抗原検査受付フォーム 抗原検査受付フォーム 当クリニックでのPCR検査、抗原検査受付の流れやフォームの記入方法等につきましては、以下の記事をご覧ください。 当クリニックでのPCR検査について 保険証の写真 * ※保険証は必ず開いた状態で撮影されたものをアップロードしてください。 ※こども医療費助成制度をご利用の場合は受給資格者証も保険証と一緒に撮影してください。 氏名 * 氏名(フリガナ) * 性別 * ---男性女性 生年月日(年) * 生年月日(月) * 生年月日(日) * 郵便番号 * 住所 * 電話番号(ご本人) * メールアドレス(ご本人) * 電話番号(ご家族) * 続柄(ご家族) * ---妻夫子父母兄弟姉妹その他 ご職業 * 保護者氏名(未成年の場合) 保護者住所(未成年の場合) 保護者電話番号(未成年の場合) ご質問等 「*」がついている項目は必須です。