PCR検査受付フォーム

保険証の写真 *

※保険証は必ず開いた状態で撮影されたものをアップロードしてください。
※こども医療費助成制度をご利用の場合は受給資格者証も保険証と一緒に撮影してください。
※8MBを超えるファイルは送信できません。その場合写真サイズを変更してください。

氏名 *

氏名（フリガナ） *

性別 *
---男性女性

生年月日（年） *

生年月日（月） *

生年月日（日） *

体重 (Kg) *

ご職業 *

郵便番号 *

住所 *

住所（番地・建物名・部屋番号等） *
番地の入力がないと手続きできません。

電話番号（ご本人） *

メールアドレス（ご本人） *

電話番号（ご家族） *

続柄（ご家族） *
---妻夫子父母兄弟姉妹その他

3ケ月以内にコロナの検査で陽性と診断されましたか? *
いいえはい（陽性と診断されました）

保護者氏名（未成年の場合）

保護者住所（未成年の場合）

保護者電話番号（未成年の場合）

お薬
希望しない希望する
お薬の処方をご希望の場合は、症状を選択してください。

症状（お薬を希望の方）
熱咽頭痛咳鼻水鼻づまり痰頭痛胃痛腹痛嘔吐吐き気下痢特になし

いつから症状がありますか？

妊娠中ですか？
いいえはい

車内診察
診察をご希望の場合は感染防止のため車内での対応になります。希望されない場合は上記症状チェック欄を見て医師が処方箋を発行します。
希望しない希望する

メモ・ご質問
既往歴、療養中の病気、通院中の病院、服用中の薬等。
その他、ご質問や伝えたいことを記載してください。

「*」がついている項目は必須です。