PCR検査受付フォーム

PCR検査受付フォーム

当クリニックでのPCR検査受付の流れやフォームの記入方法等につきましては、以下の記事をご覧ください。



    ※保険証は必ず開いた状態で撮影されたものをアップロードしてください。
    ※こども医療費助成制度をご利用の場合は受給資格者証も保険証と一緒に撮影してください。
    ※8MBを超えるファイルは送信できません。その場合写真サイズを変更してください。
















    番地の入力がないと手続きできません。






    いいえはい(陽性と診断されました)






    お薬の処方をご希望の場合は、症状を選択してください。


    咽頭痛鼻水鼻づまり頭痛胃痛腹痛嘔吐吐き気下痢特になし




    診察をご希望の場合は感染防止のため車内での対応になります。希望されない場合は上記症状チェック欄を見て医師が処方箋を発行します。


    既往歴、療養中の病気、通院中の病院、服用中の薬等。
    その他、ご質問や伝えたいことを記載してください。

    「*」がついている項目は必須です。

    ※ メールアドレスや電話番号はお間違いないよう再確認をお願いします。

    ※ 順次対応しておりますので、送信後はクリニックからのご連絡をお待ちください。

    ※ クリニックからの返信メールが迷惑フォルダに入ってしまう場合がありますのでご注意ください。