各種ワクチン接種受付

以下の問診票フォームへ入力いただき、最後に「上記の内容で送信する」を押してください。

※本問診票フォームは来院前に事前に記入・送信してください。

    必須ご氏名

    必須ご氏名（フリガナ）

    必須メールアドレス

    必須電話番号

    必須生年月日

    任意生年月日（和暦）

    必須郵便番号

    必須ご住所

    必須ご住所
    （番地・建物名等）

    接種希望のワクチンを選択してください。同時接種は3種類までです。

    ワクチン選択

    小児肺炎球菌ワクチンは何回目ですか？

    ワクチン選択

    ヒブワクチンは何回目ですか？

    ワクチン選択

    ロタウイルスワクチン（ロタテック）は何回目ですか？

    ワクチン選択

    B型肝炎ワクチン（ヘプタバックス）は何回目ですか？

    ワクチン選択

    四種混合ワクチン（DPT-IPV）は何回目ですか？

    ワクチン選択

    麻疹・風疹混合ワクチン（MR）は何回目ですか？

    ワクチン選択

    水痘（みずぼうそう）ワクチンは何回目ですか？

    ワクチン選択

    おたふくかぜワクチンは何回目ですか？

    ワクチン選択

    日本脳炎ワクチンは何回目ですか？

    ワクチン選択

    子宮頸がんワクチンを選択してください（母子手帳で確認できます）。

    子宮頸がんワクチンは何回目ですか？

    ワクチン選択

    必須健康状態

    2週間以内に病気にかかりましたか？

    必須お支払い方法

    現金クレジットカード

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    任意ご質問欄

    注意事項

    • ご予約はまだ完了していません。当クリニックにて本問診票が確認でき次第、来院日時等のご案内をご登録いただいたお電話番号にご連絡いたします。当クリニックからのご連絡をお待ちください。

    • ワクチンは受注発注のため、最短で2日後のご案内となります。

    • 来院前に体温を測ってください。

    • 当日お持ちいただく物

      • 各市町村から送られたワクチン予診票

      • 母子手帳

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