発熱外来受付

希望される箇所にチェックを入れてください。*
抗原検査希望PCR検査希望検査を希望せず、薬だけ処方希望

氏名 *

氏名（フリガナ） *

生年月日 *

郵便番号 *

住所 *

住所（番地・建物名・部屋番号等） *
番地の入力がないと手続きできません。

電話番号 *

メールアドレス *

お薬 *
希望する錠剤以外を希望希望しない
※錠剤が飲めない方は、できる範囲で対応させていただきます。

どのような症状がありますか？以下をチェックしてください。
発熱咽頭痛咳鼻水・鼻づまり痰頭痛腹痛嘔吐・吐き気下痢便秘

いつから症状がありますか？

体重 (Kg) *

3ケ月以内にコロナの検査で陽性と診断されましたか? *
はい（陽性と診断されました）いいえ
上記で「はい」の場合、いつですか？

妊娠中または授乳中ですか？ *
授乳中妊娠中いいえ

診察を希望しますか？ *
希望する希望しない
※当院でのPCR又は抗原検査で陰性が確認された方のみ対象になります。
※月・水・金の夕方17時を予定していますが、他の診察との兼ね合いで、対応できないことがあります。診察が込み合った場合は、後日の対応となります。

備考欄
既往歴、療養中の病気、通院中の病院、服用中の薬等。
その他、ご質問や伝えたいことを記載してください。

• 車内での対応になる為、必ずお車でお越し下さい。

• 風邪症状、急性胃腸炎などの感染症の方は、院内にははいれませんので事前に予約をお願いします。

• 費用は2500円前後かかりますのでご準備をお願い致します。

• ぐったりして全身状態の悪い方は、総合病院を受診して下さい。

• 来院30分前から歯磨き、うがい、飲食はすべて禁止です。

• 検査はドライブスルー形式で行います。

• 当院へ到着後、スタッフが対応するまでは必ず車内待機してください。

• 検査終了後は当院から結果報告のお電話をさせて頂きます。会計、処方せんの受け取りもその際にご説明いたしますので、連絡が来るまでは車内待機をお願い致します。

【保険証添付】 *

※保険証は必ず開いた状態で撮影されたものをアップロードしてください。
※こども医療費助成制度をご利用の場合は受給資格者証も保険証と一緒に撮影してください。

【医療券添付】

※医療券とは:子ども医療、母子・父子、重度心身障害等

※ 8MBを超える写真ファイルは送信できません。その場合写真サイズを変更してください。