発熱外来の問診票

発熱外来の問診票

*印は必須項目です。(ご入力いただかなければ送信することができません。)


    ※ コロナの治療薬は当院の検査で陽性と診断された場合のみ処方することができます。
    抗原検査(コロナ・インフル同時)抗原検査(コロナ単体)抗原検査(インフル単体)PCR検査(コロナ専用)検査を希望せず薬だけ処方希望


    希望しません希望します


    ※【ご注意】令和5年10月以降、コロナ治療薬は、医療費の窓口負担の割合に応じ、自己負担額が発生します。以下金額は目安です。

    • ゾコーバ 16,700円程度(3割負担)

    • ラゲブリオ 29,300円程度(3割負担)

    • ラゲブリオ 9,800円程度(1割負担)


    ゾコーバ®錠125mg による治療に係る同意説明文書
    ※ 同意いただけないと処方できません。









    番地の入力がないと手続きできません。




    希望する錠剤以外を希望希望しない
    ※錠剤が飲めない方は、できる範囲で対応させていただきます。


    ※ お薬名を記入もしくはお薬手帳の中身の写真を添付して下さい。

     

    または



    発熱咽頭痛鼻水・鼻づまり頭痛腹痛嘔吐・吐き気下痢便秘




    はい(陽性と診断されました)いいえ



    ※ 月・水・金の午後5時から発熱外来枠を設けております。希望される方はこちらで空いている枠に診察を予約させていただきます。クリニックからの連絡をお待ち下さい。


    その他、ご質問や伝えたいことを記載してください。

    注意事項

    • 車内での対応になる為、必ずお車でお越し下さい。

    • 風邪症状、急性胃腸炎などの感染症の方は、院内にははいれませんので事前に予約をお願いします。

    • 費用は3500円前後かかりますのでご準備をお願い致します。

    • ぐったりして全身状態の悪い方は、総合病院を受診して下さい。

    抗原検査又はPCR検査希望の患者様へ

    • 来院30分前から歯磨き、うがい、飲食はすべて禁止です。

    • 検査はドライブスルー形式で行います。

    • 当院へ到着後、スタッフが対応するまでは必ず車内待機してください。

    • 検査終了後は当院から結果報告のお電話をさせて頂きます。会計、処方せんの受け取りもその際にご説明いたしますので、連絡が来るまでは車内待機をお願い致します。



    ※保険証は必ず開いた状態で撮影されたものをアップロードしてください。
    ※こども医療費助成制度をご利用の場合は受給資格者証も保険証と一緒に撮影してください。



    ※医療券とは:子ども医療、母子・父子、重度心身障害等


    ※ 8MBを超える写真ファイルは送信できません。その場合写真サイズを変更してください。